Geologie, Sortie sur le terrain, Stage de terrain

 DECHARGE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVANT CHAQUE SORTIE

DECLARATION DE L’ADHERENT A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AVANT LE DEPART AVEC TOUTES LES INDICATIONS COMPLETES ET SIGNATURE 

ADHERENT IDGT 2009-10 :  n° Carte d’Adhérent……………………….

SORTIES SUR LE TERRAIN

Dates………………………………….         LIEU………………………………………

Je soussigné,

NOM :

 (majuscules)....................................……………..Prénom....................……………

Adresse  personnelle :

……………………………………………………………………………….

TEL....………………………..........Portable………………… ....

Mail……………………………...

Adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence durant la sortie.

....................................................................................………………….…………

certifie sur l’honneur 

            être adhérent à la Mutuelle Etudiante ou à celle de mes parents

ou

            avoir souscrit auprès d’une compagnie d’assurance une police

n°.......................

couvrant ma responsabilité pour les accidents dont je pourrais être la cause et me dédommageant de ceux dont je pourrais être victime.

Je m’engage au cours des sorties sur le terrain à ne jamais m’éloigner du groupe, à respecter toutes les consignes de sécurité données par le responsable et à agir avec la plus extrême prudence en toute occasion.

En tout état de cause, je prends en charge les dommages que je pourrais subir moi-même ou causer à des tiers, dégageant ainsi la responsabilité de l'IDGT et de ses représentants en toutes circonstances.

Fait à Paris, le .............

Signature de l’intéressé                      (pour les mineurs) Signature des parents

 J'ai une voiture et des places libres (précisez le nombre) 

Je cherche une place dans une voiture