Décharge à remplir pour participer à une sortie IDGT

 DECHARGE IDGT A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVANT CHAQUE SORTIE

et à envoyer à B. Cabanis au 39 rue Buffon, 75005 Paris avec participation à l'ordre de l'IDGT

SORTIES SUR LE TERRAIN

Dates………………………………….         LIEU………………………………………

Je soussigné,

NOM :...................................…………….    .Prénom....................

Adresse  personnelle complète :

……………………………………………………………………………….

TEL....………………………..........Portable………………… ....

Mail (lisible)……………………………..........................................................................

Adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence durant la sortie.

....................................................................................………………….…………

Je certifie sur l'honneur être assuré et prendre en charge les dommages que je pourrais subir moi-même ou causer à des tiers, dégageant ainsi la responsabilité de l'IDGT et de ses responsables en toutes circonstances.

Fait à Paris, le .............

Signature de l’intéressé               (pour les mineurs) Signature des parents